CHAR : semaine de sensibilisation des soignants aux risques graves

7 incidents graves enregistrés au centre hospitalier André Rosemon en 2017...250 à 300 000 surviennent chaque année partout en France. Le ministère de la Santé organise donc depuis 8 ans, une semaine de sensibilisation des soignants...

Nécessité de repérer les médicaments

1 800 médicaments sont référencés à la pharmacie du centre hospitalier de Cayenne. Une fois prescrits, ces produits suivent un circuit complexe jusqu’aux patients. Et des erreurs lourdes de conséquences, peuvent alors survenir. Il s’agit aujourd'hui d’entraîner le personnel soignant à les repérer.
 Dr Sya Passard, pharmacienne explique :

« On a préparé une seringue qui n'est pas identifiée. On a pas non plus ni la molécule, ni le dosage. C'est peut -être une erreur d'administration qui peut être un risque d'administrer un mauvais médicament au mauvais patient »

Le jeu des 7 erreurs

Baptisé pour l’occasion le « chariot qui tue », ce chargement comporte volontairement 7 erreurs que le personnel va devoir identifier. Un exercice effectué dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients. L’équipe de la pharmacie se dirige dans un service d’obstétrique spécialisé dans le suivi des grossesses à risque.
Le résultat est concluant : toutes les erreurs ont été repérées. Les procédures de vérification permettent régulièrement d’éviter le pire.
Dr Nicaise Blaise, pharmacienne chef de service

« Je me souviens d'un reconditionnement d'un médicament anti-VIH pour lequel il y avait une erreur d'étiquetage. Cette erreur a été observée juste avant par le patient, donc le patient a lui aussi sa part de responsabilité »

 

Trois axes

Trois grands axes retiennent la direction de l’hôpital pour améliorer la sécurité des soins. Les erreurs médicamenteuses, mais aussi les problèmes d’identification des patients, récurrents en Guyane, et la prévention du risque infectieux.Anne-Marie Simon, gestionnaire de risques (centre hospitalier de Cayenne)

« En cas d'erreur c'est surtout les médicaments. On eu 6 signalements d'événements indésirables graves en 2017 »

La principale difficulté est alors d’identifier à quel niveau l’administration des soins a été défectueuse, car la plupart du temps plusieurs causes sont à l’origine de ces drames.